問題
介護記録の取り扱いに関する次の記述のうち、最も適切なものを1つ選びなさい。
選択肢
- 1事実と援助者の推測・解釈を区別せずにまとめて書く
- 2観察した客観的事実と、援助者の判断・解釈とを区別して具体的に記録する
- 3「いつもどおり」「特変なし」とだけ書けば十分である
- 4記録は職員間で共有せず、書いた本人だけが保管する
- 5間違えたら修正液で塗りつぶし、訂正前の内容が分からないようにする
正解
2. 観察した客観的事実と、援助者の判断・解釈とを区別して具体的に記録する
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解説
介護記録は、利用者の状態や提供したケアを正確に伝え、多職種で共有し継続的なケアにつなげるための重要な情報である。「○時に水分を200ml摂取した」など観察した客観的事実と、「不安があるようだった」などの援助者の判断・解釈は区別して、具体的・簡潔に記述する。「いつもどおり」だけでは状態が伝わらない。記録はチームで共有し、個人情報として適切に管理・保管する。誤記は二重線で消して訂正し、元の記載が読めるように残すなど改ざんを疑われない方法で訂正する。
一問一答
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