問題
介護記録における「客観的事実」と「主観的情報」の書き分けに関する次の記述のうち、最も適切なものを1つ選びなさい。
選択肢
- 1記録はすべて介護職の感想や評価を中心に書けばよい
- 2観察した事実と、利用者の訴え・職員の判断とを区別して書くことが望ましい
- 3事実を曖昧にし「たぶん」「〜だと思う」と書くほうが角が立たず適切である
- 4記録は後から自由に書き換えてよく、訂正の跡を残す必要はない
- 5利用者本人や家族には記録を一切開示してはならない
正解
2. 観察した事実と、利用者の訴え・職員の判断とを区別して書くことが望ましい
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解説
介護記録では、実際に観察・確認した客観的事実（食事量・バイタル・言動・状態など）と、利用者本人の訴え（主観的情報）、そして職員の判断・アセスメントとを区別して書くことが望ましい。これにより情報が正確に伝わり、チームでの共有や評価に役立つ。「たぶん」「〜と思う」など曖昧な表現に終始すると事実が不明確になり、根拠としての価値が下がる。記録は公的な書類であり、改ざんは許されないため、訂正する場合は元の記載が分かる形で二重線・訂正者・日付を残す。個人情報保護法により本人や家族からの開示請求に応じる場面もあり、「一切開示してはならない」というのは誤りである。
一問一答
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