社会保険労務士 一問一答｜健康保険法 第519問

解説

健保法第87条により、療養費は、保険者が療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外で診療等を受けたことにつきやむを得ないものと認めるときに、療養の給付に代えて支給される現金給付である。具体例として、海外療養費、コルセット等の治療用装具、事業主の資格取得届の遅滞により被保険者証が未交付の場合の受診などがある。単なる本人の都合や希望で保険外の医療機関を任意に受診した場合は「やむを得ない」事情に当たらず支給されないため、これが誤りの肢として正解となる。支給額は保険診療の基準により算定した額から一部負担金相当額を控除した額が基準となり、実費全額の償還ではない点も頻出である。