社会保険労務士 一問一答｜健康保険法 第523問

解説

70歳未満の高額療養費の世帯合算は、同一世帯（同一の保険に加入する被保険者及びその被扶養者）において、同一月に1人・1医療機関当たり21,000円以上の自己負担が複数あるときに、これらを合算して自己負担限度額を超えた額が支給される仕組みである（健保法施行令）。合算対象は21,000円以上の自己負担に限られるため、1万円・3万円を基準とする肢は誤りであり、世帯合算は法令上認められているため「できない」とする肢も誤り。これに対し70歳以上の者については金額の下限がなく、すべての自己負担額を合算できる点が重要な相違である。同一医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別々に21,000円要件を判定する点も頻出である。