社会保険労務士 一問一答｜健康保険法 第907問

解説

健保法第116条により、被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は「行わない」と定められており、保険者に裁量の余地のない絶対的給付制限である。したがって行われないとする記述が正しい。「全部又は一部を行わないことができる」という裁量的な制限は、闘争・泥酔・著しい不行跡により給付事由を生じさせた場合（第117条）の規定であり、故意の場合の説明としては誤り。2分の1減額という規定は存在せず、故意でも制限されないとする記述は制度の趣旨（保険事故の偶発性）に反し誤りである。なお自殺未遂による傷病は、精神疾患等に起因する場合は「故意」に当たらず給付対象とする通達がある点も押さえたい。「故意＝行わない（絶対的）、闘争・泥酔等＝できる（裁量的）」の対比が最頻出である。